Umsókn um útfararstyrk

Félagsmenn í aðildarfélögum geta sótt um útfararstyrk vegna andláts barns.

Veldu það aðildarfélag sem þú ert í:

Útfararstyrkur - umsóknarform

Nafn barns:

Kennitala barns:

Heimilisfang:

Póstnúmer og staður:

Upplýsingar um foreldra/framfærendur:

Nafn:

Kennitala:

Sími:

Netfang

Nafn:

Kennitala:

Netfang:

Upplýsingar um inn á hvaða reikning skuli leggja styrkinn

Banki - höfuðbók - reikningsnúmer

Eigandi reiknings

Kennitala reikningseiganda

Viðhengi - dánarvottorð Til þess að hægt sé að taka umsóknina fyrir þarf dánarvottorð að fylgja henni.

Staðfesting

Ég staðfesti að framangreindar upplýsingar eru réttar. Auk þess heimila ég að nánari upplýsinga er varða umsókn þessa verði aflað, ef nauðsyn krefur að mati úthlutunarnefndar.

Sláðu inn stafina sem birtast á myndinni captcha

Umsókn um útfararstyrk

Valmynd